门诊共济 ｜ 昆明市门诊共济主要政策

什么是“门诊共济”？

“门诊共济”政策适用的人群？

全省正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在保障范围内。昆明地区的职工医保参保人于2022年4月1日起即可享受到门诊共济待遇政策。

门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要提升？

（一）门诊保障包括：

职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术。

（二）具体待遇规定：

1.普通门诊：

参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：—级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。在职报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。

年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。（在职职工在一级级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、 88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92％、89%，符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。年度住院最高支付限额为43万元。）

2.慢性病：

起付标准为300元，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。

3. 特殊病：

起付标准880元，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）

4.急诊抢救（含院前急诊抢救）

根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。

5.国家谈判药品

每种谈判药每年按三级医疗机构住院起付标准（目前为880元） 支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行。

6.日间手术：

起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准减半执行；报销比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。

依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现〞一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。

“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳），政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为：本人参保缴费基数的2%（已包含昆明市长期护理保险缴费中应由个人账户划入部分）。退休职工个人账户继续按现有规定划入，暂不做调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。